Manobras de reexpansão pulmonar

As manobras ou técnicas de  reexpansão pulmonar podem ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos.

Em situações, de alguma maneira, isoladas ou associadas, podem levar à ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia e ainda aumentar o trabalho dos músculos ventilatórios. Assim, os exercícios e/ou as técnicas mecânicas de reexpansão pulmonar têm por finalidade aumentar e/ou manter o volume pulmonar. É muito importante a sua aplicação adequada, sempre levando em consideração o tipo de doença, para que o objetivo seja alcançado.

O paciente submetido à cirurgia abdominal superior que, no período pré operatório, apresenta um maior risco da ocorrência de complicações pulmonares, como atelectasias, infecções respiratórias e insuficiência ventilatória por paresia diafragmática. Pode-se descrever as técnicas de reexpansão pulmonar em exercícios com ou sem auxílio de aparelhos.

Indicação

• Atelectasia
•  Hipoxemia PaO2 (< 60mmHg);
•  Portadores de dçs neuromusculares
•  Lesados medulares
• Profilaxia da Insuficiência Respiratória
•  P.O. de cirurgias torácicas e/ou abdominais;
•  Prevenção de complicações pulmonares em  pacientes acamados
•  Adjuvante para remoção de secreção brônquica

Objetivos

• Recuperar volumes e capacidades pulmonares
• Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas
• Manter integridade das trocas gasosas
• Prevenir acúmulo de secreções pulmonares
• Mobilizar caixa torácica
• Facilitar a expectoração de secreções pulmonares
• Favorecer a mobilidade diafragmática
• Favorecer a drenagem torácica (em derrames pleurais)
• Pós - operatório 

Exercícios com Pressão Negativa

Exercício Diafragmático

• Objetivo de melhorar a ventilação nas bases pulmonares, aumentar a CRF e CI
• Aplica-se uma leve pressão abdominal para conscientização do movimento

Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, o exercício respiratório diafragmático é o mais utilizado. O diafragma contribui para aproximadamente 70% do volume corrente e 60% da capacidade vital (CV), sendo portanto, o principal músculo da inspiração. Na posição ereta, considerando-se uma inspiração máxima partindo do volume residual até a capacidade pulmonar total, o diafragma tem sua maior contribuição no volume gerado entre o volume residual (VR) e a capacidade residual funcional(CRF), devido a melhor relação tensão-comprimento observada nestes volumes pulmonares.

Entretanto, à medida que a inspiração aproxima-se da capacidade pulmonar total, sua contribuição em gerar volume é menor, pois neste volume pulmonar o diafragma encontra-se em desvantagem mecânica. No decúbito dorsal, devido à compressão do conteúdo abdominal sobre o diafragma, independente do nível que a inspiração máxima for realizada (VC e CRF), será gerada uma mesma fração de volume inspirado. Para este exercício, o paciente realiza uma inspiração profunda e lenta pelo nariz e, em seguida, faz uma expiração com a utilização da técnica freno labial. Na fase inspiratória, deve realizar uma contração voluntária do músculo diafragma, fazendo com que haja uma distensão abdominal. Esse exercício permite uma maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência pulmonar esteja diminuída.

Alguns estudos demonstraram claramente que a aplicação deste exercício pode aumentar o volume pulmonar e melhorar as trocas gasosas. Todavia pouco se sabe qual é a posição ideal para se realizar este exercício, mas um estudo recente demonstrou que se favorece um deslocamento maior do volume corrente, aplicando este exercício na posição sentada.

Exercícios Intercostais

• Realizado um estímulo manual localizado
• Regiões basais (uni ou bilateral), apical ou posterior

Inspiração em Tempos

• Aplica-se uma pausa após cada inspiração
• 1T, 2T, 3T
• Aumento da complacência pulmonar e CPT

Este exercício consiste em inspirações nasais curtas e sucessivas até atingir-se uma alta porcentagem da capacidade inspiratória, quando, então, inspira-se pela boca até atingir a capacidade pulmonar total e, sem realizar apnéia pós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca.

Para que este exercício seja mais efetivo, as narinas devem estar sem alteração de permeabilidade. Apesar de existirem poucos estudos que comprovem a eficácia deste exercício, Cuello et al. (1982) demonstraram que é possível expandir zonas pulmonares nasais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar. A posição ideal para realizar este exercício é sentada, na qual um maior volume corrente é movimentado, como foi demonstrado por Feltrin et al. ( 1999). Entretanto, este exercício também pode gerar um grande volume corrente quando realizado em decúbito dorsal, lateral direito e lateral esquerdo.

Inspiração Máxima Sustentada

• Inspiração lenta até a CPT seguido de uma pausa por alguns segundos
• Recrutamento alveolar
• Melhora da oxigenação e dispnéia

Este exercício consiste em uma inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, seguida de uma apnéia pós-inspiratória para, logo após realizar-se a expiração pela boca, sem que esta atinja o VR. O motivo da apnéia pós- inspiratória é para que se possa obter uma melhor distribuição do ar inpirado, a fim de melhorar trocas gasosas. Esta técnica exige um esforço grande dos pacientes, por isso ela deve ser utilizada somente naqueles que possam suportá-la.

Exercícios com Lábios Franzidos

• Realiza-se uma leve pressão positiva durante a fase expiratória
• Evitar o colapso precoce da via aérea e diminui a FR
• Utilizado principalmente em pacientes obstrutivos

Esse exercício tem como objetivo aumentar o VC e diminuir a freqüência respiratória, melhorando a oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas. Paciente realiza inspiração nasal lenta e expiração contra a resistência dos lábios franzidos. Tempo expiratório pode ser longo ou curto.

EDIC  - exercícios de fluxo inspiratório controlado

• Direcionamento do fluxo inspiratório até a CPT associado ao alongamento do peitoral e todo gradil costal
• Pode associar ao Espirômetro de incentivo

Exercícios de compressão e descompressão

• Objetivo de aumentar a negativação da área específica, direcionando e aumentando o fluxo e volume de ar
• Expiração prolongada
• Compressão torácica
• Descompressão brusca no início da fase inspiratória

Este exercício favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração. Terapeuta coloca a mão na base inferior das últimas costelas do paciente. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração.

Manobra de bloqueio torácico  

Atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória. Este exercício consiste na aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocado nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Está indicado para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica

Dispositivo para higiene brônquica

Flutter e Shaker

Indicação: pacientes hipersecretivos

Benefícios:

• Produz vibrações na caixa torácica;
• Mobiliza as secreções;
• Facilita a expectoração;
• Reduz a dispnéia (falta de ar);
• Auxilia na prevenção de doenças bronco-pulmonares;
• Restabelece as funções pulmonares;
• "Drug free";
• Resultados imediatos

.Shaker é um pequeno cachimbo semelhante ao flutter muito usado na fisioterapia cardiorrespiratória, usado como incentivador para eliminar secreções. O uso do Shaker na fisioterapia são principalmente para promover a higiene brônquica em situações onde há acúmulo de secreção pulmonar e ajudar a diminuir a dispnéia (falta de ar) além de auxilia também em pré e pós-operatórios. O shaker é contraindicado para pacientes com pneumotórax e portadores de complicações cardiovasculares graves, devem usá-lo somente após autorização de um médico O Shaker tem a mesma finalidade e descrição mais e de fabricação nacional e mais barato , algums estudos relatam que o flutter é mais eficaz.

O Flutter é uma aparelho ao semelhante ao shaker é um cachimbo, composto de uma esfera de metal de alta densidade que repousa em um cone de plástico circular e uma tampa com vários orifícios. Essa esfera de metal oferece uma resistência ao ar expirado, abrindo e fechando a passagem de ar, promovendo uma pressão positiva expiratória (em torno de 5 a 35 cmH2O), uma vibração oscilatória da parede brônquica (8 a 26 Hz), além de uma aceleração intermitente do fluxo expiratório. A mudança da freqüência de oscilação, depende do fluxo aéreo expiratório e da angulação que o instrumento é utilizado (Scanlan e cols, 2000).

A eficácia do Flutter em comparação a fisioterapia convencional na limpeza das vias aéreas foi estudada por Konstan e cols (1999) e por Gordon e cols (1999), e foi demonstrado que o Flutter pode ser tão efetivo quanto a fisioterapia respiratória convencional no tratamento dos pacientes com fibrose cística. Segundo Konstan e cols além da efetividade na remoção das secreções, essa técnica pode promover uma maior independência no tratamento diário desses pacientes, podendo melhorar a aderência dos pacientes com a fisioterapia respiratória.

Flutter 

Shaker 

Manobras de higiene brônquica convencionais

Segue abaixo uma pequena descrição de algumas técnicas da fisioterapia utilizadas em paciente adultos e pediátricos com doenças hipersecretivas como pneumonias , bronquite diversas infecções do trato respiratório. 

Objetivos principais:

• Mobilizar e remover  as secreções
• Diminuir áreas de shunt
• Melhorar relação V/Q
• Reduzir obstrução brônquica
• Reduzir o trabalho respiratório
• Prevenir danos estruturais

Drenagem postural

Indicação: Patologias que a criança apresente acúmulo de secreção brônquica

Contra-indicação:  refluxo gastresofágico , instabilidade hemodinâmica , hipertensão intracraniana , hidrocefalia , derrame pleural não drenado , desconforto respiratório

• A DP  é uma técnica que tem como objetivo o descolamento da secreção pela ação da gravidade através do posicionamento.
• É necessário o conhecimento da anatomia da árvore brônquica e segmentos pulmonares.
• O posicionamento normalmente utilizado é a inclinação de 45g
• A um tempo médio ao qual o paciente permanece nesta posição em tornode 20 minutos.
• A secreção se descola entre os  pelas ramificações , brônquios , traqueia e VAS é expelida na tosse.
• A DP também pode  atuar na relação V/Q pela simples mudança de decúbito melhorando  a oxigenação.

Vibração e Vibrocompressão

Indicação: Patologias em que a criança apresentem     acúmulo de secreção brônquica .

Contra – indicação: Dor , Fraturas de costelas , Derrame pleura e pneumotórax não drenado Queimaduras e ferimentos não cicatrizados.

• A vibração tem por objetivo o deslocamento da secreção já volta .
• O deslocamento ocorre através de oscilações rítmicos , rápidos e com intensidade suficiente para causar a vibração em nível brônquico .
• Deve ser realizada na expiração , na direção dos arcos costais.
• As mãos seguem  espalmadas acopladas ao tórax,  punho e cotovelo imóveis impulsionando o movimento vibratório.
• Na vibrocompressão e associada uma compressão no tórax.

Tapotagem

Indicação: Patologias em que a criança apresentem     acúmulo de hipersecreção brônquica

.

Contra-indicação: Instabilidade hemodinâmica , Pós operatório de cirurgias cardíacas e torácicas. , Fraturas de costelas , fragilidade óssea , prematuridade exterma.

• A tapotagem consiste em percurti com as mão em conchas as regiões torácicas em que haja secreção.
• Essa percussão  transmite  ondas de energia que causam a mobilização do muco e a diminuição de sua aderência

Estimulo a tosse 

• Grande parte dos receptores de tosse estão localizados na traqueia.
• Quando a uma diminuição do reflexo de tosse , espera –se que qualquer estimulo  nesta região estimulo a tosse
• É realizado um pequena pressão na  porção da traquéia cervical subcutânea, após o início da expiração.
• Provoca  passivamente um reflexo tussígeno pela estimulação da zona reflexógena principal causa a tosse.

Aspiração

Indicação: presença de ruídos adventícios , aumento do pico inspiratório no ventilador, sons audíveis durante a respiração com uma tosse ineficaz e todos paciente submetidos a ventilação mecânica.

Contra-indicação: Depende da relação risco befécios , pois e procedimento  eleva a pressão intracraniana pois causa uma aumento na pressão intratorácica , por meio da tosse, diminuindo o retorno venoso central.

• Aspiração e a retirada passiva das secreções, com técnica asséptica, por uma sonda conectada a um sistema de vácuo, introduzido na via aérea artificial.
• Como objetivo manter as vias aéreas permeáveis, restabelecer as trocas gasosas melhorando assim a oxigenação arterial e pulmonar alem de prevenir infecções.
• Monitorização , Material  e Procedimento

                                         Manobras de higiene brônquica  atuais

                                             Aceleração fluxo expiratório - AFE

Indicação: mobilização secreção das pequenas brônquica ate as vias proximais através de uma expiração lenta prolongada , o objetivo é prolongar a expiração ativa volume expiratório afim de melhorar a transporte do muco para as vias de maior calibre.

• AFE rápido ou AFE lento , Início da manobra: início da expiração. DD elevado;
• Mão torácica: entre a fúrcula esternal e a linha intermamária;
• Mão abdominal: sobre o abdome e as últimas costelas;
• Mão torácica: movimento de cima para baixo realizando compressão
• Mão abdominal, varia de acordo com a idade:
• RN: mão abdominal deve ser posicionada como uma ponte entre as costelas inferiores;
• Lactente: mão abdominal funciona como uma cinta no abdome, não se movimenta;
• Crianças > de 2 anos: mãos torácica e  abdominal se aproximam de maneira  sincronizada e ativa.
• Pode ser realizado de maneira lenta com o objetivo de trabalhar com baixos fluxos e volumes pulmonares e mobilizar secreção de vias aéreas mais distais e pode ser feito de maneira rápida com altos fluxos e volumes pulmonares para eliminação das secreções mais proximais. Uma mão se posiciona entre a fúrcula e a linha mamária e a outra mão sobre o umbigo e as últimas costelas e na expiração as duas mãos se aproximam.
• AFE de forma lenta para RNs e de forma lenta ou rápida para lactentes com diagnóstico de bronquiolite aguda grave; sugere-se essa intervenção pelo menos uma vez ao dia.

  Expiração lenta prolongada  - ELPR

Indicação: Obstrução brônquica do lactante

Contra -indicação: RGE , broncoespasmo

• Posicionamento de mãos: idêntico ao aumento de fluxo expiratório (AFE)
• Manobra: pressão manual toracoabdominal, iniciada ao final da expiração e opondo-se a duas ou três tentativas inspiratórias da criança é uma técnica passiva obtida por pressão manual toracoabdominal lenta que se inicia ao final de uma expiração espontânea e é mantida até o volume residual (VR) com o objetivo de desinsuflação pulmonar e depuração de secreções da via aérea mais distal.
• As mãos do terapeuta são posicionadas da mesma maneira que no AFE iniciando a pressão toracoabdominal do final da expiração da criança, prosseguindo até VR e mantendo-a por duas a três tentativas inspiratórias do paciente.

Drenagem Autógena Assistida - DAA

Criança 

• D.D., mãos do terapeuta envolve o tórax da criança
• Aumenta manual e lentamente a velocidade do fluxo expiratório com pressão suave.
• Utilização de faixa, cinta abdominal ou fralda como nos RNs.
• RNs mão torácica entre a fúrcula esternal e a linha intermamária.
• É uma adaptação da DA em lactentes ou pacientes incapazes de cooperarou realizara técnica ativamente. 
• As mãos do terapeuta envolvem o tórax da criança aumentando lentamente o fluxo expiratório da criança,prolongando a expiração até VR, utiliza-se um apoio abdominal com cinta ou fralda 

Adulto 

• Auto remoção de secreção brônquica
• Longo aprendizado de 10 a 20 horas
• Dividido em 3 fases
• Fase descolamento
• Fase de coleta
• Fase de remoção

  Técnicas de desobstrução de VAS - Desobstrução Rinofaríngea Retrógrada (DRR)

• As técnicas de fisioterapia respiratória que têm como objetivo principal deslocar e/ou remover secreções das vias aéreas são denominadas “técnicas de desobstrução das vias aéreas.
• Pode-se realizar instilação local de soro fisiológico na cavidade nasal ou ser realizada sem a instilação.
• Realiza-se apoio torácico expiratório (mão na parte superior do tórax), e no final da expiração eleva-se a mandíbula da criança obstruindo a boca e forçando a nasoaspiração.
• Contra-indicação: ausência de tosse eficaz., prematuridade RGE

ELTGOL

• Expiração lenta prolongada com a glote aberta , em decúbito infralateral
• Transporte do muco da periferia através do fluxo aéreo lento
• Maior excursão diafragmática  e maior desinsuflação CRF até o VR
• Exige cooperação do paciente

Técnica de expiração forçada - TEF 

• Minimiza a compressão dinâmica e o colapso das vias aéreas
• Huff de baixo volume – secreções mais distais
• Huff de alto volume – secreções mais proximais

Interpretando uma radiografia de tórax

Interpretar uma radiografia nem sempre é tão fácil assim , para quem esta começando   mas saber o básico sobre radiologia e anatomia já é uma grande começo e aos poucos cada um cria sua técnica de interpretação.

Vantagens:

• Primeiro método diagnóstico a ser utilizado
• Baixo custo e simples execução
• Resolutivas em variadas ocasiões

Desvantagens:

• Radiação

Incidência:   Póstero - Anterior (PA) , Ântero-  Posterior (AP) , Perfil  e Laurell

Incidência ideal:   PA paciente em ortostatismo  evita o aparecimento da sombra cardíaca aumentada , costelas posteriores mais horizontalizadas , sobreposição das escápulas , porém na maioria das vezes e realizado com o paciente deitado no leito.

                                E - escápulas, C -clavícula , A - arcos costais V- vértebras 

                                                 A - Hiperpenetrada  B- Hipopenetrada 

Roteiro para Interpretação

1 - Qualidade

• Pulmão no centro do filme  ( imagine 4 quadrante e observe se os pulmões estão centralizados)
• Penetração ( radiografia muito clara ou muito escura de difícil visualização)
• Posicionamento ( radiografia rodada  para direita ou esquerda , paciente mal posicionado)
• Inspiração ( A radiografia foi feita na inspiração ou na expiração , com visualização ate 8 arcos costais o raio x foi realizada na expiração.

2- Paciente

• Sexo feminino ou masculino, é possível na radiografia observar o contraste das  mamas.
• Paciente deitado ou em pé ?  deitado é possível o aparecimento da sombra cardíaca aumentada , costelas posteriores mais horizontalizadas ,sobreposição das escápulas.
• Paciente é  grande , obeso ou magro?  Pelo  contorno das partes moles é possível observa uma faixa de tecido e gordura e saber se paciente é magro ou obeso.

3 - Analíse 

• Inicia -se a analise de fora para dentro
• Partes moles, ósseas, mediastino e pulmão
• Analisa estrutura por estrutura
• Identificou-se alguma alteração? Qual? Onde? 

                                                    Anormalidade 

OPACIDADE ou OPACIFICAÇÃO = aumento de densidade.

Ex: nódulos , massas , processos infecciosos, etc.

SUBDIVIDIDAS EM:

Opacidade heterogênea;

Opacidade homogênea;

HIPERTRANSPARÊNCIA = diminuição de densidade.

exemplo 

Referências: 

http://www.dapi.com.br/Arquivos/Cursos/Radiologia/T%C3%93RAX/ANATOMIA%20DO%20T%C3%93RAX.pdf

http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/documentos/Protocolo%20UPAs%2024h/Cap_114.p