Manobras de reexpansão pulmonar

As manobras ou técnicas de  reexpansão pulmonar podem ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos.

Em situações, de alguma maneira, isoladas ou associadas, podem levar à ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia e ainda aumentar o trabalho dos músculos ventilatórios. Assim, os exercícios e/ou as técnicas mecânicas de reexpansão pulmonar têm por finalidade aumentar e/ou manter o volume pulmonar. É muito importante a sua aplicação adequada, sempre levando em consideração o tipo de doença, para que o objetivo seja alcançado.

O paciente submetido à cirurgia abdominal superior que, no período pré operatório, apresenta um maior risco da ocorrência de complicações pulmonares, como atelectasias, infecções respiratórias e insuficiência ventilatória por paresia diafragmática. Pode-se descrever as técnicas de reexpansão pulmonar em exercícios com ou sem auxílio de aparelhos.

Indicação

• Atelectasia
•  Hipoxemia PaO2 (< 60mmHg);
•  Portadores de dçs neuromusculares
•  Lesados medulares
• Profilaxia da Insuficiência Respiratória
•  P.O. de cirurgias torácicas e/ou abdominais;
•  Prevenção de complicações pulmonares em  pacientes acamados
•  Adjuvante para remoção de secreção brônquica

Objetivos

• Recuperar volumes e capacidades pulmonares
• Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas
• Manter integridade das trocas gasosas
• Prevenir acúmulo de secreções pulmonares
• Mobilizar caixa torácica
• Facilitar a expectoração de secreções pulmonares
• Favorecer a mobilidade diafragmática
• Favorecer a drenagem torácica (em derrames pleurais)
• Pós - operatório 

Exercícios com Pressão Negativa

Exercício Diafragmático

• Objetivo de melhorar a ventilação nas bases pulmonares, aumentar a CRF e CI
• Aplica-se uma leve pressão abdominal para conscientização do movimento

Dentre todas as técnicas para reexpansão pulmonar, o exercício respiratório diafragmático é o mais utilizado. O diafragma contribui para aproximadamente 70% do volume corrente e 60% da capacidade vital (CV), sendo portanto, o principal músculo da inspiração. Na posição ereta, considerando-se uma inspiração máxima partindo do volume residual até a capacidade pulmonar total, o diafragma tem sua maior contribuição no volume gerado entre o volume residual (VR) e a capacidade residual funcional(CRF), devido a melhor relação tensão-comprimento observada nestes volumes pulmonares.

Entretanto, à medida que a inspiração aproxima-se da capacidade pulmonar total, sua contribuição em gerar volume é menor, pois neste volume pulmonar o diafragma encontra-se em desvantagem mecânica. No decúbito dorsal, devido à compressão do conteúdo abdominal sobre o diafragma, independente do nível que a inspiração máxima for realizada (VC e CRF), será gerada uma mesma fração de volume inspirado. Para este exercício, o paciente realiza uma inspiração profunda e lenta pelo nariz e, em seguida, faz uma expiração com a utilização da técnica freno labial. Na fase inspiratória, deve realizar uma contração voluntária do músculo diafragma, fazendo com que haja uma distensão abdominal. Esse exercício permite uma maior expansão pulmonar, por aumento da ventilação nas bases, beneficiando aqueles cuja complacência pulmonar esteja diminuída.

Alguns estudos demonstraram claramente que a aplicação deste exercício pode aumentar o volume pulmonar e melhorar as trocas gasosas. Todavia pouco se sabe qual é a posição ideal para se realizar este exercício, mas um estudo recente demonstrou que se favorece um deslocamento maior do volume corrente, aplicando este exercício na posição sentada.

Exercícios Intercostais

• Realizado um estímulo manual localizado
• Regiões basais (uni ou bilateral), apical ou posterior

Inspiração em Tempos

• Aplica-se uma pausa após cada inspiração
• 1T, 2T, 3T
• Aumento da complacência pulmonar e CPT

Este exercício consiste em inspirações nasais curtas e sucessivas até atingir-se uma alta porcentagem da capacidade inspiratória, quando, então, inspira-se pela boca até atingir a capacidade pulmonar total e, sem realizar apnéia pós-inspiratória, executa-se a expiração pela boca.

Para que este exercício seja mais efetivo, as narinas devem estar sem alteração de permeabilidade. Apesar de existirem poucos estudos que comprovem a eficácia deste exercício, Cuello et al. (1982) demonstraram que é possível expandir zonas pulmonares nasais, aumentando a CRF e o VRI, promovendo uma maior distensão alveolar. A posição ideal para realizar este exercício é sentada, na qual um maior volume corrente é movimentado, como foi demonstrado por Feltrin et al. ( 1999). Entretanto, este exercício também pode gerar um grande volume corrente quando realizado em decúbito dorsal, lateral direito e lateral esquerdo.

Inspiração Máxima Sustentada

• Inspiração lenta até a CPT seguido de uma pausa por alguns segundos
• Recrutamento alveolar
• Melhora da oxigenação e dispnéia

Este exercício consiste em uma inspiração nasal profunda, lenta e uniforme, seguida de uma apnéia pós-inspiratória para, logo após realizar-se a expiração pela boca, sem que esta atinja o VR. O motivo da apnéia pós- inspiratória é para que se possa obter uma melhor distribuição do ar inpirado, a fim de melhorar trocas gasosas. Esta técnica exige um esforço grande dos pacientes, por isso ela deve ser utilizada somente naqueles que possam suportá-la.

Exercícios com Lábios Franzidos

• Realiza-se uma leve pressão positiva durante a fase expiratória
• Evitar o colapso precoce da via aérea e diminui a FR
• Utilizado principalmente em pacientes obstrutivos

Esse exercício tem como objetivo aumentar o VC e diminuir a freqüência respiratória, melhorando a oxigenação por manutenção de pressão positiva nas vias aéreas. Paciente realiza inspiração nasal lenta e expiração contra a resistência dos lábios franzidos. Tempo expiratório pode ser longo ou curto.

EDIC  - exercícios de fluxo inspiratório controlado

• Direcionamento do fluxo inspiratório até a CPT associado ao alongamento do peitoral e todo gradil costal
• Pode associar ao Espirômetro de incentivo

Exercícios de compressão e descompressão

• Objetivo de aumentar a negativação da área específica, direcionando e aumentando o fluxo e volume de ar
• Expiração prolongada
• Compressão torácica
• Descompressão brusca no início da fase inspiratória

Este exercício favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas e a expectoração. Terapeuta coloca a mão na base inferior das últimas costelas do paciente. Enquanto o paciente expira o fisioterapeuta faz uma compressão torácica para dentro e para baixo, e posteriormente uma descompressão súbita quando o paciente inicia a inspiração. Isto gera uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita de fluxo durante a inspiração.

Manobra de bloqueio torácico  

Atingir regiões pulmonares comprometidas pela deficiência ventilatória. Este exercício consiste na aplicação de uma força através das mãos do fisioterapeuta no final da expiração, em um dos hemitórax do paciente, fazendo com que o volume de ar colocado nas vias aéreas do paciente ocupe principalmente o hemitórax contralateral ao bloqueio, permitindo assim maior expansão deste. Está indicado para quadros de atelectasias encontradas no pulmão não bloqueado, durante a ventilação mecânica